Sécurité sociale en France et au Québec : deux modèles, une histoire comparée

Consulter un médecin, recevoir un remboursement, accéder à l’hôpital sans devoir avancer des sommes considérables : en France comme au Québec, ces gestes semblent faire partie du fonctionnement normal de la société. Pourtant, le système d’assurance maladie est le résultat d’une longue construction historique. En France, l’histoire de la sécurité sociale débute au lendemain de la Seconde Guerre mondiale. Au Québec, le régime universel de santé arrive au tournant des années 1960 et 1970 dans le contexte de la Révolution tranquille. Ces deux modèles et réformes sociales se rejoignent par leur ambition mais divergent du fait de leur origine et de leur rapport à l’État.

Deux histoires différentes

En France, la naissance de la Sécurité sociale est le résultat d’un processus historique qui est porté par la volonté de refonder la société après la Seconde Guerre mondiale. Tandis qu’au Québec, on passe d’une logique de charité privée à un système public universel.

La Sécurité sociale en France trouve sa source d’inspiration dans le programme du Conseil National de la Résistance (CNR) en 1944 intitulé « Les Jours Heureux »[1]. L’objectif est de rompre avec le passé et de passer d’une logique d’assistance à une logique de droit social où la prestation est un dû. L’institution officielle de la Sécurité sociale repose sur deux textes : l’ordonnance du 4 octobre 1945 et celle du 19 octobre 1945[2]. Sous l’égide de Pierre Laroque, directeur général de la Sécurité sociale, ces deux ordonnances définissent le statut de la « Mutualité » et prévoient un « régime général ».

Au Québec le gouvernement québécois de Jean Lesage adhère à la loi fédérale de l’assurance-hospitalisation en 1961[3]. Désormais, le fédéral rembourse la moitié des coûts assumés par les provinces pour les services hospitaliers. Cependant, le réel tournant pour la protection sociale se situe entre 1966 et 1970. Le véritable architecte du système de santé moderne est Claude Castonguay. En 1966 est mise en place la « commission Catonguay-Nepveu » qui propose la mise en place d’un régime complet et universel[4]. En 1969 est créée la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) pour administrer le futur régime. Enfin, le 1^er novembre 1970, le régime d’assurance maladie entre en vigueur malgré quelques contestations de la part des médecins[5]. Contrairement à la France, le Québec fusionne dès 1971 les services de santé et les services sociaux dans une volonté de « médecine globale » en créant les « Centre locaux de services communautaires » (CLSC)[6].

Les systèmes de santé comparés

À l’origine en 1945, la Sécurité sociale repose sur le modèle dit « Bismarckien » qui est lié au travail. C’est-à-dire que la protection est un « salaire différé » financé par des cotisations sociales assises sur les revenus du travail et partagées entre employeurs et salariés[7]. La France connaît une période de mutation du financement dès les années 1970 lorsqu’elle fiscalise une partie de ses recettes[8]. La « Contribution sociale généralisée » (CSG) est créée en 1991 et taxe désormais tous les revenus (patrimoine, placements etc.), qui ont d’ailleurs rapporté 142 milliards d’euros en 2022[9]. Dans les années 1990, la France avait accumulé des déficits qu’on a surnommés le « trou de la Sécu ». Pour les isoler, la France a créé la « Caisse d’amortissement de la dette sociale » (CADES) en 1996. Elle est financée par des taxes qui lui sont dédiées pour rembourser la dette sociale, telles que la « Contribution pour le remboursement de la dette sociale » (CRDS)[10]. Pour finir, la France a opté pour une régulation budgétaire. Depuis 1996, le Parlement vote chaque année une « Loi de financement de la Sécurité sociale » (LFSS) qui fixe un « objectif national des dépenses d’assurance maladie » (ONDAM)[11].

Contrairement au modèle français qui est fondé sur le travail, le Québec utilise un modèle de services nationaux financé par l’impôt et la taxation générale : le modèle « Beveridgien »[12]. Le financement de la santé publique repose sur un équilibre fragile entre le gouvernement fédéral et le gouvernement québécois. La part de financement du fédéral dans les dépenses de la santé est passé de 45% en 1977 à environ 22% en 2023[13]. Par conséquent, chaque province étant responsable de son système de santé, le Québec doit assumer des charges plus lourdes. Les dépenses sont donc passées de 7% du PIB en 1970 à 9,9% en 2003. Mais, pour atteindre le « déficit zéro », le gouvernement du Québec a réduit le budget de la santé de 2,2 milliards de dollars au milieu des années 1990. Ce qui s’est traduit par la fermeture d’hôpitaux et une réduction de 30% des lits de courte durée. Ce qui a transféré le poids des soins vers les CLSC[14].